verwijzing naar het BIC

Nadat u dit formulier verzonden heeft ontvangt u per e-mail informatie m.b.t. de gegevens die nodig zijn voor een vrijblijvende beoordeling om na te gaan of uw patiënt mogelijk geschikt is voor een aanvullende interventie.

Voldoet uw patiënt aan de verwijscriteria?

Opmerking: De met * gemarkeerde velden zijn verplicht.