verwijzing naar het BIC

Naam verwijzer

Longarts

AIOS

VS

PA

Ziekenhuis

E-mail

Telefoonnummer

Voldoet uw patient aan alle 3 criteria?

COPD

Nee

Ja

GOLD III/IV | B/D

Nee

Ja

>6 maanden gestopt met roken

Nee

Ja

Longfunctie beschikbaar van het afgelopen jaar ?

Nee, er is geen longfunctie gedaan (voor verwijzing wel noodzakelijk)

Ja, er is wel longfunctie gedaan namelijk:

flow-volume

body-box

diffusie

CT scan gemaakt in de afgelopen 2 jaar ?

Nee, er is geen CT beschikbaar (voor verwijzing wel noodzakelijk)

Ja, de CT beelden worden verstuurd via

TWIIN

XDS

CD ROM per post

Nadat u dit formulier verzonden heeft ontvangt u per e-mail informatie m.b.t. de gegevens die nodig zijn voor een vrijblijvende beoordeling om na te gaan of uw patient mogelijk geschikt is voor een aanvullende interventie.